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Josef Heim KG

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KFZ-Kasko Schaden

Ein Schaden, der von Ihnen oder einer Person, welcher Sie Ihr Fahrzeug anvertraut haben, verursacht wurde und bei dem Ihr eigenes Fahrzeug beschädigt wurde. Wichtig ist, dass bei Beschädigungen die durch Vandalismus, Parkschaden, Wildschaden auf jeden Fall eine polizeiliche Meldung gemacht wird. Sie dürfen auf keinen Fall ein verletztes oder totes Tier mitnehmen - verständigen Sie einen Jäger oder die nächste Polizeidienststelle.

Kundendaten - Fahrzeugbesitzer

Anrede/Titel
Name/Firma
Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)
Straße
PLZ
Ort
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Tel. Privat
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Führerscheindaten - Fahrzeugbesitzer

Ausstellungs Behörde
Gruppen
Führerschein Nr.
Ausstellungs Datum (TT.MM.JJJJ)

Fahrzeuglenker

(nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist!)
Anrede/Titel
Name/Firma
Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)
Straße
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Fahrzeuglenker Führerscheindaten

(nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist!)
Ausstellungs Behörde
Gruppen
Führerschein Nr.
Ausstellungsdatum (TT.MM.JJJJ)

KFZ Daten

Fahrzeugart
Marke   andere
Type
Kennzeichen
Baujahr (TT.MM.JJJJ)
Versicherungsgesellschaft
Polizzen Nummer

Detail des Schadens

Schaden Datum (TT.MM.JJJJ)
Uhrzeit Schaden (HH.MM)
Verschulden
Geschätzte Schadensumme
Schaden Ort
Schadenhergang
Reparaturfirma
Polizeiliche Aufnahme -- Dienststelle
Unfallbericht gemacht

Beschädigungen

Eigener Fahrzeugschaden
Beschädigungen außer am eigenen Fahrzeug
Personenschaden
Sachschaden
Zeugen
 
Bemerkungen