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Josef Heim KG

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KFZ-Haftpflicht Schaden

Ein Schaden, der von Ihnen oder einer Person, welcher Sie Ihr Fahrzeug anvertraut haben, verursacht wurde und bei dem der besitz (Auto, Motorrad, etc.) einer anderen Person beschädigt wurde.

Kundendaten - Fahrzeugbesitzer

Anrede/Titel
Name/Firma
Gesellschaftsform (z.b. GesmbH)
Straße
Plz und Ort
Tel. Büro
Tel. Privat
Mobiltelefon
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Führerscheindaten - Fahrzeugbesitzer

Ausstellende Behörde
Gruppen
Führerschein Nr.
Ausstellungsdatum (TT.MM.JJJJ)

Fahrzeuglenker

(nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist!)
Anrede/Titel
Name/Firma
Gesellschaftsform (z.b. GesmbH)
Straße
PLZ
Ort
Tel. Büro
Tel. Privat
Mobiltelefon
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Fahrzeuglenker Führerscheindaten

(nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist!)
Ausstellende Behörde
Gruppen
Führerschein Nr.
Ausstellungsdatum (TT.MM.JJJJ)

KFZ Daten

Fahrzeugart
Marke   andere
Type
Kennzeichen
Baujahr (TT.MM.JJJJ)
Versicherungsgesellschaft
Polizzen Nummer

Detail des Schadens

Schaden Datum (TT.MM.JJJJ)
Uhrzeit Schaden (HH.MM)
Verschulden
Geschätzte Schadensumme
Schaden Ort
Schadenhergang
Reparaturfirma
Polizeiliche Aufnahme   Dienststelle
Unfallbericht gemacht

Beschädigungen

Eigener Fahrzeugschaden
Gegnerischer Fahrzeugschaden
Personenschaden
Sachschaden
Zeugen

Gegner

Anrede/Titel
Name/Firma
Gesellschaftsform (z.b. GesmbH)
Straße
PLZ
Ort
Tel. Büro
Tel. Privat
Mobiltelefon
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Gegner Führerscheindaten

Ausstellende Behörde
Gruppen
Führerschein Nr.
Ausstellungsdatum (TT.MM.JJJJ)

Gegnerischer Fahrzeuglenker

(nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist!)
Anrede/Titel
Name/Firma
Gesellschaftsform (z.b. GesmbH)
Straße
PLZ
Ort
Tel. Büro
Tel. Privat
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Gegnerischer Lenker Führerscheindaten

(nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist!)
Ausstellende Behörde
Gruppen
Führerschein Nr
Ausstellungsdatum (TT.MM.JJJJ)

KFZ Daten Gegner

Fahrzeugart
Marke andere
Type
Kennzeiche
Baujahr (TT.MM.JJJJ)
Versicherungsgesellschaft
Polizzen Nummer
 
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